保険会社から症状固定と言われた場合の対応方法を弁護士が解説

0.症状固定とは

症状固定とは、ケガの治療を続けても、これ以上は症状の根本的な改善が見込めず一進一退を繰り返してしまう状態のことです。

症状固定になると、保険会社が治療費を支払っていた場合、その支払いが打ち切られます。
また、休業損害や入通院慰謝料の対象となる期間もストップするため、症状固定となるタイミングは非常に重要です。

1.治療費打ち切りとは

交通事故の加害者が任意保険に加入している場合、病院がその任意保険会社に治療費を請求し、保険会社が病院に治療費を支払うケースが一般的です。
このような治療費の支払い方法を「一括対応（任意一括対応）」と呼び、被害者が自ら治療費を支払う手間や負担をなくすことができます。

通常、被害者が症状固定となると一括対応も終了します。
そして、このような、保険会社が治療費の支払いを止めることを「治療費打ち切り」と呼びます。

症状固定は、治療を継続しても治療の効果が望めない状態を意味していますので、保険会社としても、治療費を支払う必要がなくなります。
そのため、被害者が症状固定になると、治療費の支払いも打ち切られるのです。

2.【ケガ別】症状固定と判断される期間の目安

症状固定までの期間は、ケガの重症度や治療の経過、手術の有無など個別具体的な事情により異なります。
つまり、ケガの内容に応じて症状固定となる期間があらかじめ決まっているわけではありません。

ここでは、交通事故によって生じることが多いケガについて、症状固定と判断される時期の目安をご紹介します。

繰り返しになりますが、これらの期間はあくまでも目安です。
症状によっては、より長期間の治療が必要になるケースもありますので、治療をいつまで続けるかといった点は医師と相談するようにしましょう。

3.「症状固定なので治療費の支払いを打ち切る」と言われた場合の対応

交通事故によるケガの治療を受けている途中で、保険会社から「そろそろ症状固定なので、治療費の支払いを打ち切ります」という連絡を受けることがあります。
こういった連絡を受けた後、どのように行動するかによって、最終的に認められる損害賠償金の金額で大きく損をするかもしれません。

治療費を打ち切ると言われても、すぐに応じるのではなく、慎重に行動することが重要です。具体的には次のように対応しましょう。

4.治療費の支払いを延長するよう保険会社に求める

被害者が症状固定の状態に該当するかどうかは、医学的な観点から見極めるため、保険会社ではなく医師が判断するものです。
もし、痛みやしびれといった症状が残っており、まだ治療を続けたい場合は、主治医に治療継続の必要性について相談しましょう。

そして、主治医がまだ治療を継続する必要があると判断した場合、治療費の支払いを延長するよう保険会社に求めましょう。
支払いの延長を求める際は、次のような対応が重要です。

4-1.医師に意見書の作成を依頼する

保険会社に支払いの延長を求める際、治療継続の必要性について説明する主治医の意見書を保険会社に提出しましょう。
主治医による意見書は医学的な強い根拠になるので、治療費の支払い延長を求める上で重要な資料となります。

治療を継続する必要性があると主治医が判断したら、意見書の作成を依頼することを忘れないようにしましょう。

5.自費で治療を続けて最後に請求する

すでに説明した通り、保険会社には、一括対応をする義務があるわけではありません。
そのため、治療を継続する必要性があると主治医が判断しても、治療費が打ち切られるケースがあります。

もし、治療費の支払いが打ち切られてしまっても、自身で治療費を負担して治療を受け続けることは可能です。
そして、医師が治療継続の必要性があると判断していれば、自己負担した治療費は被害者が一時的に立て替えたことになるため、示談交渉で保険会社に請求することができます。

次に、治療費を自己負担する際の注意点やポイントを説明します。

5-1.治療費を巡り裁判になる可能性も

自己負担した治療費を請求しても、保険会社が支払いを拒否する場合があります。
示談交渉でも保険会社が支払いを拒否し続けて交渉がまとまらないと、最終的には訴訟で争い、裁判所の判断を仰ぐことになる可能性もありえます。

自己負担した治療費を被害者自身で保険会社に請求しても、支払いを認めてもらうのは簡単ではないので、やはり弁護士に相談し、交渉を依頼するのがおすすめです。

6.後遺障害の等級認定に関する手続きを進める

それでは、保険会社のみならず主治医からも症状固定と判断された場合、どうすればよいのでしょうか。

この場合は、残ってしまった症状について、後遺障害の等級認定に関する手続きを進めましょう。
後遺障害の等級認定を受けることができれば、後遺障害に対する慰謝料や逸失利益を保険会社に請求することができます。

後遺障害と後遺症との違いや、後遺障害の申請方法などについて、次のコラムで詳しく解説しています。ぜひ参考にしてみてください。

7.【注意】治療費が打ち切られても勝手に治療をやめない

保険会社が治療費の支払いを打ち切っても、勝手に治療を中止することは絶対に止めましょう。
まだ治療が必要なのに治療を早くに止めてしまうと、次のようなリスクがあるからです。

7-1.入通院慰謝料が低額になる

交通事故でケガを負い、入院や通院により治療を受けた場合、加害者側に入通院慰謝料を請求することができます。
入通院慰謝料は、ケガに対する慰謝料という意味で「傷害慰謝料」とも呼ばれます。

入通院慰謝料は、被害者が病院に入院・通院した期間に応じて金額が算出されます。
つまり、治療期間が短ければ、その分、入通院慰謝料の算定期間も短くなるので、結果的に入通院慰謝料が低額になってしまいます。

そのため、主治医が治療を継続する必要があると判断している間は、自己判断で治療を中止するべきではありません。
治療費の支払いが打ち切られたとしても、治療費を自己負担するなどして治療を続けましょう。

7-2.後遺障害の等級認定で不利になる

後遺障害の等級は、適切な治療を必要な期間、受け続けても、何らかの後遺症が残った場合に認定されるものです。
そのため、治療費が打ち切られたからといって、本来は必要であった治療を途中で止めてしまうと、後遺障害の等級に認定される可能性が非常に低くなるおそれがあるのです。

たとえば、交通事故でむち打ちの被害に遭うと、保険会社から3か月ほどで治療費の支払い打ち切りに関する連絡がくるケースがあります。
しかし、3か月で治療をやめてしまうと、後遺障害の等級認定を申請しても、重症ではないと判断されて認定されない可能性が高くなります。

そのため、むち打ちであれば、6か月ほどは治療を続けたうえで、症状の改善が見込めないことを申請手続きの中で説明することが重要です。
もし、治療費の支払いが3か月で打ち切られたとしても、治療は継続するようにしてください。

8.症状固定や治療費の打ち切りは弁護士に相談を

症状固定の時期は、治療費が打ち切られるだけでなく、入通院慰謝料の金額や、後遺障害の等級認定に関係する大きな問題です。
損害賠償金で損することを避けるためにも、保険会社から症状固定や治療費の打ち切りに関する連絡が来たら、主治医はもちろん、交通事故に詳しい弁護士に相談しましょう。

弁護士に相談し、その後の手続きを依頼することで、次のようなメリットがあります。

弁護士法人プロテクトスタンスでは、交通事故について多くのご依頼をお受けしており、治療費の支払い打ち切りを打診されたものの、弁護士の交渉により延長が認められた実績も多数あります。
交通事故に関する弁護士へのご相談は無料としておりますので（※）、症状固定や治療費の打ち切りなどに関するお悩みは、ぜひお気軽にご相談ください。

• ※弁護士費用特約をご利用される場合、弊事務所の定める報酬規定により弁護士費用を別途算定のうえ、保険会社へ請求いたします。